Un résumé informatisé de l’histoire médicale du patient est rédigé par le médecin qui propose la pré-inclusion et validé par le coordinateur médical de CARDIAUVERGNE.

Le schéma thérapeutique est proposé et validé par les différents médecins lors d’échanges téléphoniques qui préparent la sortie du patient s’il est hospitalisé : l’ordonnance de sortie est faite pour 10 jours.

La Cellule de Coordination réalise le planning de consultations en même temps que la pré-inclusion :

• Auprès du médecin généraliste : 1^ère consultation dans la semaine qui suit la sortie avec confirmation de l’inclusion, 2^ème consultation 15 jours plus tard, 3^ème consultation à 1 mois puis une fois par mois (jusqu’à 6 mois). Les rendez-vous au-delà du 1^er mois sont donnés par le Médecin Traitant.
• Le premier rendez-vous chez le Cardiologue (4ème semaine) est pris par la Cellule de Coordination (un 2^ème rendez-vous vers la 10^ème semaine sera donné par le Cardiologue).
• Les 4 premiers rendez-vous avec l’Infirmière libérale également à raison de deux par semaine (prescription initiale par la Cellule de Coordination). Les rendez-vous suivants sont prescrits par le Médecin Traitant.

La fréquence de ces contrôles est bien sûr fonction de la gravité de l’atteinte.

Le pharmacien est averti par la Cellule de Coordination de l’inclusion du patient dans CARDIAUVERGNE :

• Il s’assurera que le Dossier Pharmaceutique a bien été créé pour son patient, et dans le cas contraire ouvrira son Dossier Patient.
• Il établira pour le patient un tableau de posologies récapitulant l’ensemble de ses prescriptions.
• Il effectuera à partir du Dossier Pharmaceutique ou autre moyen si le DP n’a pas encore été crée, un historique médicamenteux du dernier mois de traitement (ordonnance et automédication) et transmettra ce récapitulatif aux différents intervenants en annexe au dossier patient « CARDIAUVERGNE« .
• Il souhaite que la prescription soit faite pour 1 mois seulement et non renouvelable.

Avant la sortie du patient hospitalisé, le coordinateur paramédical (ou l’infirmière référente du CH ou de l’établissement privé) prend contact avec lui pour lui expliquer le fonctionnement de CARDIAUVERGNE, le plan de suivi qui le concerne, prend contact avec l’équipe d’Éducation Thérapeutique pour réaliser si possible avant le retour à domicile un diagnostic éducatif (définition des objectifs, mise à disposition des outils d’éducation thérapeutique et autres documents d’information) : un compte-rendu de ce diagnostic éducatif est remis au patient et transmis à tous les professionnels de santé.

C’est donc un véritable contrat de soins qui est proposé au patient.

Le retour au domicile a été préparé par les coordinateurs médicaux et paramédicaux (téléphone au Médecin Généraliste, au Cardiologue, au Pharmacien, à l’Infirmière, à la Diététicienne, et éventuellement à l’HAD).

L’inclusion est validée après que le coordinateur a reçu la signature électronique du Médecin Traitant.