• Le patient va être suivi à son domicile par son Infirmière libérale, sur prescription médicale.
• Il se rendra aux consultations prévues chez le Médecin Généraliste et le Cardiologue, au rythme déterminé par la gravité de son atteinte.
• Il lui est systématiquement indiqué un bilan diététique (si celui-ci n’a pas été fait pendant son hospitalisation) suivi d’au moins une consultation chez la Diététicienne (acte dérogatoire).
• Une réadaptation à l’effort adaptée doit être proposée, selon les possibilités locales, en Centre Spécialisé, puis/ou par un Kinésithérapeute libéral mais uniquement pour les patients parfaitement stabilisés et sur prescription médicale (réhabilitation qui peut se faire le plus souvent, à distance de l’épisode aigu).

• L’infirmière de liaison de CARDIAUVERGNE ou l’infirmière référente locale veillera à une bonne mise en place de ce parcours de soins coordonné par une visite systématique au cours de la première semaine du retour au domicile : est alors remis au patient la bascule électronique et à l’Infirmière la tablette graphique pour partage du dossier.
  Lors de ce « bilan d’installation » le volet social sera éventuellement réactivé.

Le Pharmacien, 1 fois/mois (à chaque délivrance médicamenteuse) aura un entretien avec le patient pour vérifier :

• l’adhésion au traitement
• les effets secondaires
• la compréhension de la maladie
• il transmettra les informations à la Cellule de Coordination

La relance téléphonique et le rappel des rendez-vous sont faits par la Cellule de Coordination.

Cliniques :

• À partir de la dernière fiche du patient: prise de 2kg en 2 jours (ou perte de poids)
• Depuis la sortie d’hospitalisation : prise de poids de plus de 5kg
• Augmentation des œdèmes
• Pression artérielle > 130/80mmHg ou <90/60mmHg
• Rythme cardiaque irrégulier, rapide (>90/min)
• Changement de stade NYHA

Para-cliniques :

• Augmentation de la créatinémie de 30% par rapport à la valeur antérieure
• Potassium inférieur à 3.50 ou supérieur à 5
• Natrémie inférieure à 130
• BNP supérieur à 500 ou si variation supérieure à 100%
• Nt-Pro-BNP supérieur à 500 ou si variation supérieure à 100%
• Hémoglobine inférieure à 10
• INR supérieur à 4
• Digoxinémie supérieure à 2.5
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