Études cliniques | Projet APPETITE Accueil Actualités Volontaires Laboratoires et Unités de Recherche partenaires Publications partager imprimer Je suis volontaire pour participer aux études de l’Unité d’Exploration en Nutrition (UEN). Mes coordonnées sont les suivantes : Nom d'usage Nom de naissance Prénom Profession Date de naissance Lieu de naissance (département) Adresse postale Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone portable E-Mail Moyen de contact préféré ? Téléphone fixe Téléphone portable SMS E-Mail Courrier postal Merci de nous communiquer tout changement d'adresse ou de téléphone afin d'être facilement joignable. Sexe Homme Femme Poids (kg) Taille (m) Tour de taille (cm) Tour de hanche (cm) Régime alimentaire ? Oui Non Précisez ici Aversion alimentaire ? Oui Non Précisez ici Allergie alimentaire ? Oui Non Précisez ici Tabac Oui Non Précisez le nombre de cigarettes par semaine - Sélectionner -occasionnellement< 14 cigarettes / semaine15 à 28 cigarettes /semaine> 28 cigarettes /semaine Alcool Oui Non Précisez le nombre de verre.s par semaine - Sélectionner -< 21 verres /semaine22 à 39 verres /semaine> 40 verres /semaine Activité physique de loisirs ou dans le cadre d’une activité professionnelle Oui Non D'intensité modérée (marche, randonnée, danse, jardinage, renforcement musculaire, etc.) Oui Non Nombre d'heures par semaine - Sélectionner -< 2.5 heures /semaine2.5 à 5 heures /semaine5 à 10 heures /semaine> 10 heures /semaine Les activités physiques d’intensité modérée sont des activités qui demandent un effort physique modéré et causant une petite augmentation de la fréquence respiratoire ou du rythme cardiaque. De forte intensité (courir, nager, porter des charges lourdes, arts martiaux, vélo, etc.) Oui Non Nombre d'heures par semaine - Sélectionner -< 2.5 heures /semaine2.5 à 5 heures /semaine5 à 10 heures /semaine> 10 heures /semaine Les activités physiques de forte intensité sont des activités nécessitant un effort physique important et causant une augmentation conséquente de la fréquence respiratoire et du rythme cardiaque. Antécédents médicaux notables Oui Non Lesquels Diabète Dyslipidémies Hypercholestérolémie Dyslipidémies Hypertriglycéridémie Hypertension artérielle (HTA) Accident vasculaire cérébral (AVC) Athérome gros vaisseaux (carotide, fémorale) Cardiopathie ischémique ou infarctus Insuffisance valvulaire Cardiopathie congénitale Thrombose veineuse (phlébite) Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Glaucome ou hypertension oculaire Hypertrophie de la prostate Cancer Allergies médicamenteuses Cancer - Précisez ici la date et le type Allergies médicamenteuses - Précisez ici Traitements : nom de tous les médicaments, toutes les spécialités (cardiologie, ophtalmologie, etc.), comprimés, injections, gouttes Les informations recueillies dans ce formulaire sont strictement confidentielles et ne sont accessibles que par le personnel habilité et soumis au secret professionnel et médical de l’UEN / CRNH. Ces informations visent à constituer une liste de volontaires potentiels aux essais cliniques menés sur notre plateforme. Cette liste reste à usage exclusif de l’UEN/CRNH. Vos données seront traitées conformément à la règlementation relative aux données personnelles et en particulier la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et le Règlement (UE) n° 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel (RGPD). Validation J'accepte d'être re-contacté(e) régulièrement pour participer à des études. En soumettant ce formulaire j'accepte que les informations saisies soient utilisées pour apporter une réponse par mail ou par téléphone à ma demande. Je consens à ce que mes données médicales figurent dans le fichier des volontaires de l’UEN/CRNH du CHU de Clermont-Ferrand. Confirmation Date du jour En cliquant sur le bouton ci-dessous, vous signez électroniquement ce formulaire et donnez votre accord aux trois points mentionnés ci-dessus. Conformément à la loi informatique et libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour les informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant à : Unité d’Exploration en Nutrition (UEN) | Centre de Recherche en Nutrition Humaine (CRNH) CHU de Clermont-Ferrand, site Gabriel-Montpied 58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand crnh@chu-clermontferrand.fr | 04 73 75 42 75 Devenir volontaire
