Participez à la recherche en Nutrition Humaine !

Le Centre de Recherche en Nutrition Humaine (CRNH) Auvergne recrute en continu des volontaires, principalement des personnes en bonne santé, pour participer à ses études cliniques.

Qui peut participer ?
Tout le monde ! Femmes, hommes, étudiants… Il suffit d’être majeur, en bonne santé, assuré·e social·e et de disposer d’un peu de temps libre.

Comment se déroulent les études ?
Les rendez-vous ont lieu, en général, tôt le matin, et nécessitent souvent de venir à jeun.
Les frais de déplacement ne sont pas remboursés ou peuvent faire l’objet d’un forfait, selon les études.

Pourquoi participer ?
En rejoignant nos études, vous contribuez activement à faire progresser la recherche scientifique sur les effets des aliments sur la santé.
Vous bénéficiez également d’un bilan médical personnalisé, d’un bilan diététique et d’une compensation financière pour votre participation.

Comment s’inscrire ?
Pour devenir volontaire, vous pouvez remplir directement le questionnaire ci-dessous ou venir sur place au CRNH Auvergne.

Je suis volontaire pour participer aux études de l’Unité d’Exploration en Nutrition (UEN). Mes coordonnées sont les suivantes :

Nom d'usage

Nom de naissance

Prénom

Profession

Date de naissance

Lieu de naissance (département)

Adresse postale

Code postal

Ville

Téléphone fixe

Téléphone portable

E-Mail

Moyen de contact préféré ?

Merci de nous communiquer tout changement d'adresse ou de téléphone afin d'être facilement joignable.

 

Sexe

Poids (kg)

Taille (m)

Tour de taille (cm)

Tour de hanche (cm)

Régime alimentaire ?

Précisez ici

Aversion alimentaire ?

Précisez ici

Allergie alimentaire ?

Précisez ici

Tabac

Précisez le nombre de paquet.s par semaine

Alcool

Précisez le nombre de verre.s par semaine

Activité physique de loisirs ou dans le cadre d’une activité professionnelle

D'intensité modérée (marche, randonnée, danse, jardinage, renforcement musculaire, etc.)

Nombre d'heures par semaine

Les activités physiques d’intensité modérée sont des activités qui demandent un effort physique modéré et causant une petite augmentation de la fréquence respiratoire ou du rythme cardiaque.

 

De forte intensité (courir, nager, porter des charges lourdes, arts martiaux, vélo, etc.)

Nombre d'heures par semaine

Les activités physiques de forte intensité sont des activités nécessitant un effort physique important et causant une augmentation conséquente de la fréquence respiratoire et du rythme cardiaque.

 

Antécédents médicaux notables

Lesquels

Cancer - Précisez ici la date et le type

Allergies médicamenteuses - Précisez ici

Traitements : nom de tous les médicaments, toutes les spécialités (cardiologie, ophtalmologie, etc.), comprimés, injections, gouttes

Les informations recueillies dans ce formulaire sont strictement confidentielles et ne sont accessibles que par le personnel habilité et soumis au secret professionnel et médical de l’UEN / CRNH. Ces informations visent à constituer une liste de volontaires potentiels aux essais cliniques menés sur notre plateforme. Cette liste reste à usage exclusif de l’UEN/CRNH. Vos données seront traitées conformément à la règlementation relative aux données personnelles et en particulier la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et le Règlement (UE) n° 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel (RGPD).

 

Validation

Confirmation

Date du jour

En cliquant sur le bouton ci-dessous, vous signez électroniquement ce formulaire et donnez votre accord aux trois points mentionnés ci-dessus.

Conformément à la loi informatique et libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour les informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant à :

Unité d’Exploration en Nutrition (UEN) | Centre de Recherche en Nutrition Humaine (CRNH)
CHU de Clermont-Ferrand, site Gabriel-Montpied
58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand

crnh@chu-clermontferrand.fr | 04 73 75 42 75