Demande de prise en charge par l'EMIP (Équipe Mobile d'Intervention Précoce en Psychiatrie)

Téléphone : 04 73 75 21 05
Fax : 04 73 75 45 71
Mail : emip@chu-clermontferrand.fr

 

Date de la demande

Nom de la personne concernée

Prénom de la personne concernée

Date de naissance

Téléphone

Motif de la demande

Éléments cliniques

Nom du médecin demandeur | Nom de la personne qui fait le demande

Prise en charge actuelle