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Ménopausée
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Indice de masse corporelle (IMC)
Latéralité
Droitier
Gaucher
Ambidextre
Intensité sportive
Faible (marche lente)
Modérée (marche rapide)
Élevée (randonée montagne)
Fréquence pratiquée
- 1h / semaine
1 à 3h / semaine
6h à 10h / semaine
+ 10h / semaine
Informations complémentaires
Médecin traitant (nom et prénom)
Adresse médecin traitant
Maladie sévère ou chronique
Oui
Non
N/A
Pathologie traitée
Oui
Non
N/A
Pathologie.s
Algoneurodystrophie
Arthrose
Calculs rénaux
Déficient visuel
Diabète type 1
Diabète type 2
Douleurs neuropathiques
Fibromyalgie
Hypertension artérielle
Ostéoporose
Parkinson
Sténose
Syndrome intestin irritable
N/A
Précisions sur la pathologie
Précisions sur le traitement
Fumeur
Oui
Non
Occurence
Non précisé
Occasionnel (fêtes, soirées, etc.)
< ou = à 10 cigarettes / jour
> à 10 cigarettes / jour
E-Cigarette avec nicotine
E-Cigarette sans nicotine
Allergie.s
Oui
Non
Asthme
Oui
Non
Rhume des foins
Oui
Non
Urticaire
Oui
Non
Eczema
Oui
Non
Précision allergie
Soumettre
