Organisation institutionnelle et pilotage qualité - gestion des risques

 



Le Bureau Exécutif de la Qualité et de la Gestion des Risques a été institué par la Commission Médicale d’Etablissement du CHU réunie le 13 décembre 2010.
Il répond aux attributions nouvellement définies par la loi « Hôpital Patient Santé Territoire » et ses textes d’application relatifs au Président de la CME, à la CME et à la Direction Générale, en matière de qualité et de gestion des risques.
Le Code de la Santé Publique définit tout d’abord les acteurs dans ce domaine. Il s’agit du Directeur, du Directoire, du Président de la CME, de la CME.
Il prévoit en effet que désormais, « après concertation avec le directoire, le directeur décide, conjointement avec le président de la CME, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers » (article L6143-7 du CSP).
Le Code la Santé Publique précise l’importance du rôle de la CME en instituant que « dans chaque établissement de santé, la CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au directeur un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPEC) ».
Le Code la Santé Publique fixe les attributions de la CME dans quatre grands domaines :
*      La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins
*      Les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers
*      La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles, la prise en charge médicamenteuse
*      L’organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins
Le Code de la Santé Publique détaille les responsabilités de la CME dans chacun de ces domaines.
Elles se traduisent par ’l’élaboration d’un programme d’actions comprenant « les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification, mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le Contrat d’Objectifs et de Moyens en matière de sécurité des soins et d’amélioration continue de la qualité, ce programme étant assorti d’indicateurs de suivi ».
 
*      Politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins
ü     Gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre « les infections associées aux soins et à prévenir la iatrogénie et les autres évènements indésirables liés aux activités de l’établissement »
ü     Dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire
ü     Politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles
ü     Prise en charge de la douleur
ü     Plan de développement professionnel continu pour le personnel médical, maïeutique, odontologique, pharmaceutique,
 
*      Conditions d’accueil et de prise en charge des usagers
ü     Réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale
ü     Evaluation de la prise en charge des patients, en particulier des urgences et des admissions non programmées,
ü     Evaluation de la mise en œuvre de la politique des soins palliatifs,
ü     Fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d’activités
ü     Organisation des parcours de soins
 
*      Politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles
ü     Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, désignation d’un responsable
ü     Mise en œuvre des engagements fixés dans le cadre du Contrat de Bon Usage des Médicaments et des Produits et Prestations (CBUMPP)
ü     Préconisations en matière de prescription de Dispositifs Médicaux Stériles (DMS)
 
*      Organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins
ü     Mettre en œuvre des actions de formation des personnels et de communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer la culture de sécurité dans chaque établissement de santé
ü     Disposer d’une expertise relative à la méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier l’analyse des évènements indésirables,
ü     Désigner un coordonnateur de la gestion des risques
 


Schéma de structuration de la Qualité et de la sécurité des Soins au CHU de Clermont-Ferrand
 


 

 Le BEQ se réunit une fois par mois. Selon l’ordre du jour, il peut être élargi aux membres de l’assemblée plénière qualité gestion des risques, représentatifs de différents domaines d’activité.
 
Composition de l’assemblée plénière qualité gestion des risques (domaines) :
*      Médicament/Pharmacie/COMEDIMS/CBUMPP
*      Imagerie
*      Laboratoires
*      Informatique
*      Ethique
*      CRUQPEC
*      Hygiène hospitalière/CLIN
*      Dossier du patient
*      CLAN/Nutrition
*      Soins palliatifs
*      Lutte contre la douleur
*      Comité Risques et Vigilances/Vigilances et protections réglementées
*      Fonctions supports (logistique, travaux, services techniques, sécurités diverses,…)
 
L’assemblée plénière constitue une réserve de compétences pour le BEQ. Elle se réunit deux fois par an, dont une réunion à destination des responsables médicaux et paramédicaux des pôles, afin de faire le point sur les différentes actions menées.


 
  Politique qualite et gestion des risques  

 
   Politique qualité et gestion des risques  

La politique qualité est inscrite dans le projet médical du projet d'établissement
(voir extraits ci-dessous)

LA DÉMARCHE QUALITÉ ET L’ÉTHIQUE

A – Politique qualité et gestion des risques
  • 1 Droits du patient, information
- Structurer et améliorer le dispositif d’information du patient à chaque étape de sa prise en charge.
Les enjeux juridique et éthique du consentement libre et éclairé imposent de structurer et d’améliorer le dispositif d’information du patient à chaque étape de sa prise en charge. Confortée par la loi du 4 mars 2002, cette thématique est renforcée dans la troisième procédure de certification de la HAS.
- Améliorer le dispositif d’accueil du patient et de son entourage
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance sont deux notions complémentaires.
Déceler les situations de maltraitance revêt une importance capitale afin d’en organiser la prévention et les modalités de signalement et de traitement.
La bientraitance repose sur un meilleur accueil des patients par les établissements et une meilleure prise en compte de leurs besoins et de ceux de leur entourage.
Cette thématique
des conditions d’accueil et d’accompagnement des patients et de leur entourage comprend notamment la notion de délai d’attente et celle de mesure de la satisfaction quant aux conditions d’accueil.
Enfin, la bientraitance s’attache à une réflexion globale portant aussi bien sur les organisations matérielles en place relatives à l’accueil (orientation dans les locaux, gestion des parkings,…) que sur la prise en compte de situations particulières telles que le handicap, la langue étrangère, ou concernant les pratiques professionnelles, notamment au regard de la gestion des mesures de restriction de liberté.
- Structurer la prise en charge des patients en fin de vie
La prise en charge des patients en fin de vie est un axe de la politique qualité dont l’importance est confortée par la circulaire du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs et le classement de ce thème en « pratique exigible prioritaire » dans la 3ème procédure de certification de la HAS.
A ce titre une augmentation capacitaire de 4 lits de l’unité de soins palliatifs doit voir le jour prochainement.
  • 2 -Satisfaction des usagers et continuité de la prise en charge
- Enquêtes de satisfaction
Depuis plusieurs années le CHU a mis en place une enquête annuelle permettant de mesurer la satisfaction des patients dans les types de prise en charge MCO et SSR (sauf services de réanimation et de pédiatrie). Ce dispositif doit être poursuivi et étendu aux autres types de prises en charge réalisées dans le CHU.
Par ailleurs, ce dispositif a été complété par une enquête de satisfaction concernant des patients spécifiques, à risque médical élevé, nécessitant un suivi régulier dans le cadre d’une prise en charge coordonnée en réseau. L’enquête concerne également les correspondants médicaux participant à ce réseau (Réseau de Soins Périnatals d’Auvergne).
Ce type d’enquêtes de satisfaction, touchant un nombre restreint de patients admis dans un réseau, doit être appliqué à d’autres parcours patient, afin d’améliorer la qualité des soins et la continuité de la prise en charge. Ainsi, des prises en charges particulières peuvent être identifiées concernant certaines populations (personnes âgées, enfants et adolescents, patients porteurs de maladies chroniques). Des enquêtes de satisfactions doivent porter sur les particularités de ces populations et leur prise en charge, et sur la coordination de ces prises en charge (notion de filières et notion de satisfaction des correspondants externes).
- Renforcer le dispositif de gestion des plaintes et des réclamations
Le CHU doit atteindre en ce domaine un niveau de conformité.
La HAS classe en effet ce thème en « pratique exigible prioritaire » dans la troisième procédure de certification.
L’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge doit en conséquence inclure l’exploitation quantitative et qualitative des plaintes et des réclamations et le suivi du délai de réponse au plaignant.
Afin d’assurer un échange permanent entre les pratiques organisationnelles ou professionnelles et les plaintes et réclamations, il convient de mettre en lien le système de déclaration des évènements indésirables avec le dispositif institutionnel de gestion des plaintes et réclamations.
- Harmoniser et évaluer les pratiques lors de la sortie du patient (sortie à domicile, institutionnalisation, décès) Le CHU a engagé depuis plusieurs années une politique d’évaluation en ce domaine, dans le cadre de l’enquête permanente de tisfaction. Cette politique d’évaluation doit être poursuivie. 

- Priorités nationales
Prise en charge de la douleur, dispositif d’annonce dans le cadre du plan cancer, éducation thérapeutique, prise en charge des troubles nutritionnels, dons d’organes et de tissus à visée thérapeutique sont des priorités nationales en matière de santé publique. C’est à ce titre que ces thèmes ont été intégrés comme axe de la politique qualité du CHU. Cet axe vise à l’appropriation d’une culture de l’évaluation et de la mesure dans ces domaines et vient renforcer les actions préexistantes au sein du CHU.
  • 3 - Organiser et évaluer la gestion du dossier du patient
La gestion du dossier du patient est un axe essentiel de la politique qualité, plus particulièrement dans ses dimensions de gestion et de modalité d’accès pour le patient.
L’importance de ce processus est renforcée par la décision de la HAS d’en faire une « pratique exigible prioritaire » dans la procédure de certification V2010.
L’amélioration de la qualité de la gestion du dossier du patient implique de définir une organisation et de mettre en place une traçabilité (informations délivrées au patient, recueil du consentement, soins mis en oeuvre, traitements effectués, historique de la prise en charge).
Partagé entre tous les professionnels de santé internes et externes à l’établissement, le dossier du patient est en effet le support permettant la communication et la trace de toutes les informations, médicales ou autres, utiles à la prise en charge du patient. Il est également la source d’information pour de nombreux indicateurs et audits.
Conformément aux exigences réglementaires, l’amélioration de la qualité de la gestion du dossier du patient nécessite des réponses aux questions d’informatisation, de disponibilité, de confidentialité, de fiabilité et de partage des informations.
Cela passe par la généralisation du dossier informatisé du patient « Crossway » déjà déployé sur deux pôles du CHU.
Cela passe également par l’organisation et la gestion des supports papiers actuels et de leurs différents éléments jusqu’à l’archivage final.
De plus, afin d’impulser une culture de la mesure, il revient au Comité du Dossier Médical et de l’Information du Patient (CDMIP) d’organiser, régulièrement et par pôle, l’évaluation de la gestion du dossier du patient, en s’appuyant sur les indicateurs obligatoires généralisés (IPAQSS) et l’enquête permanente « tenue du dossier patient » propre au CHU.
Le
CDMIP doit viser à l’atteinte d’un niveau de conformité institutionnel compte tenu du classement de cette problématique en « pratique exigible prioritaire » par la HAS.
La loi du 4 mars 2002 pose le principe, pour le patient, de l’accès direct à son dossier médical.
La mise en oeuvre de ce droit, dans sa dimension qualité, repose sur plusieurs points : organisation du droit d’accès, évaluation de la qualité de l’information donnée au patient, modalités d’accès du patient à son dossier (pendant son séjour et après sa sortie), compatibilité des délais d’accès avec les besoins du patient. Enfin, la CRUQPEC doit viser à l’atteinte d’un niveau de conformité institutionnel en ce domaine.
L’accès direct du patient à son dossier constitue en effet une « pratique exigible prioritaire » pour la HAS.
  • 4 - Sécurité des soins et de la prise en charge
- Coordonner différentes approches rétrospectives complémentaires.

Le signalement des événements indésirables, des événements indésirables graves (EIG), des évènements porteurs de risques médicaux (EPRM), les revues de morbidité –mortalité (RMM) et le retour d’expérience issu des plaintes, sont autant de recensements différents et complémentaires.
Ces sources
permettent d’identifier les dysfonctionnements possibles au cours d’une prise en charge, d’analyser les faits afin d’en comprendre les causes, et d’identifier éventuellement les conséquences pour les professionnels et l’établissement, au delà de celles constatées pour le patient et son entourage.
Au CHU, ces différentes approches de gestion des risques a posteriori sont aujourd’hui traitées de façon individualisée.
La Fiche de Signalement des Evènements Indésirables reste perçue comme un outil de management général, alors que son utilisation serait souvent plus pertinente à un niveau de management de proximité. Le signalement des EIG et des EPRM est traité par spécialité médicale. Le signalement des EPRM permet à ce jour un retour et une mutualisation d’expérience par les Organismes Agréés qui en assurent l’analyse. Une réflexion doit être envisagée afin de favoriser la connaissance institutionnelle de l’intégration de ces expériences. Les revues de morbi-mortalité sont également traitées au cas par cas, et ne semblent pas donner lieu à une mise en oeuvre, avec pilotage institutionnel, de l’évaluation de pratiques et de construction d’indicateurs.
Ces différents circuits et sources de signalement, EI, EIG, EPRM, tout comme les RMM ou l’analyse exploitée des plaintes, ne doivent plus rester parallèles, ni s’additionner, mais être coordonnés.
Le signalement de tous les évènements indésirables, quelle que soit leur gravité, doit contribuer à objectiver le choix des thématiques d’évaluation des pratiques professionnelles.
Classée en « pratique exigible prioritaire » par la HAS, la gestion des évènements indésirables oblige le CHU à l’atteinte d’un niveau de conformité. La Direction Qualité-Gestion des Risques, en concertation avec la commission EPP-FMC et la CSIRMT, doit en conséquence veiller à la mise en oeuvre par les pôles du signalement des évènements indésirables (graves ou non). Elle doit rendre compte de cette coordination à la CQSS.
- Développer l’approche prospective des risques
Dans une démarche qualité, cette approche concourt à sécuriser le système étudié, en complémentarité avec la gestion des risques a posteriori. Elle le fait par une identification des causes possibles de survenue de risques et par l’analyse de l’efficacité des mesures de protection ou de prévention mises en place.
La Direction Qualité-Gestion des Risques doit coordonner le développement de cette approche prospective, apporter la garantie méthodologique nécessaire et son aide à tout secteur d’activité la requérant, et rendre compte à la CQSS.
- Coordination des vigilances, veille sanitaire et gestion de crise
La coordination institutionnelle des vigilances réglementées et assimilées et la veille sanitaire constituent un fondement de la sécurité des soins. Les vigilances sont comprises dans l’application et le suivi des obligations réglementaires, et intégrées à la gestion globale des risques. Le CHU s’engage à considérer le critère de la coordination des vigilances comme étant placé de facto au niveau d’une « pratique exigible prioritaire », bien qu’il ne soit pas formellement classé comme tel par la HAS.
Le lien entre la CQSS et le comité Risques et Vigilances doit être renforcé.
L’identitovigilance est un critère considéré par la HAS comme une « pratique exigible prioritaire ».
Elle doit être développée à toutes les étapes de la prise en charge des patients. L’erreur, l’usurpation d’identité, le développement des technologies de l’information et de la communication soulèvent des questions de sécurité, de protection des informations de confidentialité. De plus, le développement de l’informatisation du dossier du patient ne peut se faire sans intégrer l’identitovigilance à chaque étape de prise en charge.
Le Département d’Information Médicale doit veiller au développement de l’identitovigilance, en concertation avec la Direction du Système d’Information. Il doit en rendre compte au CDMIP.
De par la nature de ses activités, le CHU est exposé à diverses situations de crise ou alertes. La Direction Qualité Gestion des Risques, en concertation avec la CQSS, coordonne leur gestion, dans leurs aspects politique, opérationnel et de communication, pour le compte du Directoire.
  • 5 - Sécurité des processus transversaux supports des activités de soins
- Renforcer la démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse
Développer la communication concernant le bon usage des antibiotiques.
L’usage des antibiotiques fait l’objet d’un suivi annuel par un indicateur national permettant d’évaluer une qualité de soins et de réaliser des comparaisons inter établissements.
Il revient à la Commission des Antibiotiques de piloter la politique du bon usage des antibiotiques, en concertation avec la politique de maîtrise du risque infectieux, et d’en rendre compte également au COPIL du CBU MPP du CHU dans le cadre du suivi des engagements du CBU MPP.
La communication des décisions de la Commission des Antibiotiques ainsi que des travaux réalisés est à développer, notamment par présentation devant la COMEDIMS.

- Développer la Démarche qualité en laboratoire en vue d’une
certification COFRAC
L’amélioration de la qualité des analyses de biologie médicale implique de considérer l’ensemble du processus dans toutes ses étapes : prélèvement, acheminement de échantillons, analyse et rendu des analyses.
Par ailleurs, conformément aux obligations réglementaires, les prescriptions au départ de la chaîne doivent faire l’objet d’une analyse de conformité. Depuis plusieurs années, une démarche qualité est mise en place dans les laboratoires du CHU. Cette démarche doit être poursuivie dans l’objectif d’obtenir une accréditation COFRAC, en réponse à une obligation réglementaire récente.

- Pérenniser la démarche qualité en service d’imagerie médicale
Comme pour tout processus transversal, une attention particulière doit être portée à la prescription, à la réalisation des examens et au rendu des résultats. Les directives européennes, ainsi que les recommandations de la HAS, incitent ce secteur d’activité à s’engager dans une démarche qualité « certifiant ». Le CHU a mis en place une démarche qualité en imagerie depuis plusieurs années. La pérennisation de cette démarche rentre dans le cadre de la politique qualité du CHU.

- Améliorer le système d’information et de gestion de la sécurité
des structures et des équipements
Les visites de certification HAS Version 1 et Version 2 ont toutes les deux reposé sur une étape importante : l’étude de la conformité aux exigences réglementaires de sécurité.
Ce dispositif ne sera plus obligatoire à partir de la Version 3.
Cependant, l’établissement devra être en capacité de démontrer sa conformité à tout moment. Les tutelles, à l’exemple de la DHOS, disposeront d’une base de données sur l’établissement comportant les visites des autorités de contrôle et d’inspection et les rapports réalisés. Pour suivre dans le temps les réponses à ces contrôles, le CHU aurait bénéfice à se doter d’une base de données centralisée recensant les différents contrôles par site, les remarques formulées, les réponses (réalisées ou en cours) et leurs échéanciers. Cette base de données pourrait coordonner ces contrôles avec d’autres éléments de sécurité obligatoires (contrôles par des organismes agrées) ou non obligatoires (rapports d’audit, rapports de maintenance).
  • 6 - La relation avec les professionnels de santé extra hospitalier
Les relations avec les professionnels de santé extrahospitaliers, dans le cadre de la prise en charge des patients, s'inscrivent notamment dans le développement des réseaux formels entre la ville et l'hôpital. Si certains réseaux ont un statut officiel, comme les réseaux hépatite et VIH-REVHA, addictologie-PARAD, SEP Auvergne, cancérologie-Oncauvergne, cardiologie, diabétologie, nutrition, périnatalité-RSPA et dossier commun AUDIPOG, ils ne représentent qu'une partie des liens existants autour de la prise en charge du patient.
La satisfaction des correspondants externes du CHU réside en particulier dans le partage des informations nécessaires à la prise en charge du patient. Le courrier de sortie en constitue un élément important. Par ailleurs, le CHU s'appuie sur un département de médecine générale de la Faculté de Médecine très actif et associant de nombreux médecins généralistes de toute la région. L'évaluation de la satisfaction des correspondants externes doit être mise en place, notamment à l'aide des indicateurs généralisés obligatoires.
  • 7 - Perspectives
La mise en place du Système d’Informations Médicales Partagées en Auvergne (SIMPA) par l’URML d’Auvergne, dossier auquel participe activement le CHU, va constituer une réelle révolution dans ce domaine en termes d’échanges sécurisés d’informations de santé concernant les patients, entre professionnels de santé hospitaliers et de ville, notamment en ce qu’il favorisera l’accès à des éléments de dossier (notes intermédiaires, résultats d’examen,…) dès leur validation, tout en réduisant les coût postaux et téléphoniques. L’entrée du CHU dans le GCS en cours de constitution en constitue une étape importante. De même, la participation active du CHU à l’Observatoire Régional des Urgences en Auvergne (ORUA) constitue un lien fort avec les autres établissements de santé et les professionnels de ville.

B – Développement Professionnel Continue (DPC) :
Formation Médicale Continue (FMC)/Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)

La sous commission FMC de la CME a été élargie à l’évaluation des pratiques professionnelles médicale fin 2007.
Cette commission s’est réunie en 2008 en deux formations distinctes : l’une plus particulièrement consacrée à la FMC, l’autre axée sur l’EPPm.
  • 1. Formation Médicale Continue (FMC)
La commission FMC se réunit en moyenne trois fois par an.
Ses actions en matière de formation médicale continue permettent de rembourser près de 100 praticiens par an pour une formation technique, diplômante ou un congrès.
Cette
commission gère ainsi un budget de 90 000 euros environ.
Les actions de cette commission sont les suivantes :
_ Formations linguistiques : deux stages d’anglais intensif par an.
_ Formation des Internes : accueil des internes nouvellement nommés.
La formule est expérimentée depuis 2005, avec un
programme en réponse aux attentes des internes de spécialité et de médecine générale issus de la dernière promotion.
_ Formation des Internes : lutte contre les infections nosocomiales, la prévention des AES, bonnes pratiques en matière de prescription des antibiotiques.
Sur l’initiative du
CLIN, 3 sessions de 3 heures sont organisées afin d’assurer une formation sur ces thématiques à tous les internes nouvellement nommés en Auvergne.
La participation à cette
formation est obligatoire.
_ Accueil des CCU- AH et AHU nouvellement nommés.
Une
journée d’accueil spécifique a été organisée en partenariat avec la Faculté de Médecine le 12 Novembre 2008.
La matinée
est consacrée aux informations concernant le contour des missions universitaires et hospitalières, les projets de carrière dans notre établissement. Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales et la Commission des Antibiotiques dispensent conjointement une formation l’après midi. Cette formule a été poursuivie en 2009 et continuera de l’être.
_ Formations diverses : Certains praticiens du CHU organisent des formations en interne. La DAM s’est proposée de faire la promotion de ces formations via le plan de FMC, l’Intranet et des annonces mails. Ces formations pourront bénéficier à nouveau de la communication interne du CHU.
_ Documentation en ligne : Depuis le début de l’exercice 2002, le Centre Hospitalier Universitaire met à la disposition du personnel médical une consultation documentaire en ligne (en collaboration avec l’Université d’Auvergne), avec les éditeurs suivants : Elsevier/Masson, Springer, Blackwell Science, Lippincott.
Plusieurs éléments peuvent être mis en évidence :
_ Augmentation du nombre de bénéficiaires de prises en charge, qui s’explique par les efforts financiers croisés :
soutien du CFPS et soutien de la BCIU au titre des abonnements aux revues médicales en ligne.
_ Maîtrise des coûts relatifs aux abonnements aux revues en ligne.
_ Reconduction et succès des formations organisées en interne : formation des nouveaux internes, accueil des nouveaux chefs de clinique, formation des nouveaux chefs de clinique.
_ Succès des formations linguistiques (forte attente des praticiens s’agissant de ce type de formation).
La D.A.M recense chaque action de formation qui fait l’objet d’une prise en charge et la mettra en lien avec les objectifs du C.H.U, ceci afin de satisfaire une des demandes de la procédure de certification.
  • 2. Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)
2.1 Point en 2009

Le bilan des actions réalisées par la sous commission EPP en 18 mois de fonctionnement est le suivant :
Actions visant à l’information des médecins hospitaliers sur :
_ La démarche EPPm, ses modalités de validation et l’évolution du dispositif.
_ Le soutien méthodologique disponible pour la conception et la mise en oeuvre d’EPPm.
_ Les passerelles et équivalences autour de l’EPPm (par exemple reconnaissance comme EPPm de l’engagement des médecins dans les procédures d’accréditation pour les spécialités dites «à risques»).
_ Un site intranet a été conçu conjointement par la sous commission EPP et le service informatique du CHU. Il est mis en ligne pour une période d’essai de 2 mois sur le deuxième semestre 2009.
Un programme de formation mis en place dans le cadre du Centre de Formation des Professionnels de Santé (CFPS), est proposé à l’ensemble des praticiens du CHU.
Contribution à l’organisation de l’EPPm en lien avec les pôles qui assurent la mise en oeuvre de l’EPPm dans le cadre du projet de pôle :
_ Nomination de référents EPP au niveau des pôles du CHU.
_ Recensement des programmes d’EPPm réalisés dans l’établissement.
_ Conseils méthodologiques dans le cadre de programmes d’EPPm de l’établissement.
_ Coordination/soutien à des programmes d’EPPm en lien avec les priorités du CHU.
_ Suivi 2 fois par an de l’état des lieux des programmes d’EPP du CHU.
Préparation des éléments nécessaires à la CME pour délivrer le certificat d’accomplissement d’EPPm aux praticiens :
Une séance de validation a eu lieu en 2009 en présence d’un médecin expert extérieur, le Docteur Abdallah GUERRAOUI.
Recueil :
_ des programmes d’EPPm effectués avec le concours d’organismes agréés ayant délivré des certificats d’engagement individuels dans des démarches EPPm.
_ de l’engagement des médecins exerçant dans les spécialités dites à risques, dans les procédures d’accréditation dont ils
demandent la reconnaissance comme EPPm.
L’ensemble de ces éléments sont transmis à la CME pour délivrer aux praticiens le certificat d’accomplissement de l’EPPm, de même que les comptes rendus des activités et analyses de la sous commission EPPm.
Recensement, conseil méthodologique et valorisation des actions d’EPP réalisées dans l’établissement, dans le cadre de la procédure de certification V2007 du CHU.
Au total, 63 démarches EPPm ont été réalisées ou sont en cours au niveau des différents pôles du CHU. Elles concernent l’ensemble des disciplines médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie et santé mentale, Soins de Suite et Réadaptation, Soins et de Longue Durée ainsi que le Comité de Liaison Alimentation Nutrition et le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales.
Pour réaliser ces différentes missions, la sous commission EPPm a travaillé en partenariat avec l’ensemble des pôles du CHU et les structures transversales CLAN et CLIN, la Commission Qualité et Sécurité des Soins, les Médecins Experts Extérieurs de la Région Auvergne, le chargé de mission régional HAS pour l’évaluation, l’Unité Certification Qualité, la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques, la Direction des Affaires Juridiques, Clientèle, Qualité, Gestion des Risques.

2.2 Propositions 2010-2014

La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire dans les articles L4133-1 à L4133-4 pose le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC) pour les médecins, dont l’EPP fait partie intégrante ; la loi HPST précise notamment que le DPC a pour objectifs : « l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maitrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue une obligation pour les médecins et les employeurs publics et privés sont tenus de prendre les dispositions permettant aux médecins salariés de respecter leur obligation de développement professionnel continu dans les conditions fixées par le présent code». Un décret en Conseil d’État déterminera les modalités selon lesquelles les médecins satisferont leur obligation de DPC, l’organisme gestionnaire du DPC fonctionnera et les instances ordinales interviendront pour s’assurer du respect par les médecins de leur obligation de DPC.
Nous évoluerons donc dans notre organisation et notre fonctionnement pour répondre au mieux aux missions à remplir dans le cadre du DPC et la loi HPST.
Nous poursuivrons les actions engagées en intégrant ces évolutions et développerons de nouveaux axes, aux niveaux suivants :
- Les médecins hospitaliers du CHU
Développement d’actions et de moyens d’informations (site intranet…).
Actions de formation des médecins.
Mettre en place les dispositions permettant aux médecins de réaliser les actions d’EPPm dans le cadre du DPC : constitution des groupes de médecins, travail avec l’OGDPC et l’ARS.
- Les pôles du CHU
Offre en matière de conseil méthodologique et soutien aux programmes d’EPPm définies dans le projet de pôle ou le contrat d’objectifs et de moyens des pôles.
Contribution à l’organisation de démarches transversales d’EPPm en lien avec les priorités définies.
- Le CHU
Développer les partenariats avec
La Commission Qualité et Sécurité des Soins, le CLAN et le  CLIN, la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques, l’Unité Certification Qualité, la Direction Qualité, Gestion des Risques.
Participer à la procédure de certification V2010

- La région 
Travailler avec
_ L’ARS.
_ Les structures dédiées à l’EPPm au sein des autres établissements sanitaires de la région,
(en particulier membres 
du G6).
_ Le chargé de mission régional HAS.
_ Les Médecins Experts Extérieurs de la Région Auvergne.
_ L’interrégion.
Développer les partenariats avec les structures dédiées au niveau interrégional. A titre d’exemple, un groupe de travail est en cours de constitution pour la réalisation coordonnée d’EPPm en psychiatrie à l’échelle interrégionale (CHU de Lyon, Saint Etienne, Grenoble, Clermont-Ferrand et autres établissements sanitaires).
- Le niveau national :
Développement des collaborations avec les organismes de DPC agréés nationaux, les Conseils Nationaux Professionnels de spécialités.

C - Éthique

La création d’une structure de réflexion éthique au CHU de Clermont-Ferrand était inscrite dans le projet d’établissement 2006-2009.
Au cours des années 2006-2008 de nombreux agents de l’établissement ont manifesté leur intérêt pour les problèmes d’éthique des soins et ont pu bénéficier d’une formation soit en interne soit sous forme de diplômes universitaires (DU).
Depuis le début de l’année 2009, une structure de réflexion éthique a été constituée (Groupe Clermontois de réflexion éthique GREC), comprenant des personnels de santé, des personnels administratifs et des personnalités  extérieures. Le but de ce groupe est de centraliser les demandes de réflexions en provenance « du terrain » de les analyser et d’y apporter une réponse, soit sous forme de création d’ateliers de réflexion sur un thème assez large devant donc travailler pendant environ un an (pour 2009, les deux thèmes retenus sont la « contention des patients » et « la notion de particulière gravité dans le domaine du diagnostic prénatal »), soit sous forme de réponse relativement courte ou d’orientation documentaire.
La présentation du GREC à l’ensemble du personnel hospitalier à été faite lors de la première réunion « grand public » organisée à l’occasion des états généraux de la bioéthique le 17 juin 2009 et par l’intermédiaire d’un dossier spécial au sein de la revue d’information interne (Chroniques N° 17).
Les
demandes de réflexion sont centralisées au niveau de l’ "espace éthique " soit par E-mail, soit par courrier.
Pour les années à venir le projet est de faire vivre ce GREC et d’arriver à produire sous forme d’une publication annuelle à l’ensemble des personnels le fruit des travaux des sous groupes sur environ 3 à 4 grands thèmes de réflexion par an.
Par ailleurs il serait souhaitable d’arrivée à la réponse d’une quinzaine de saisines par an. Enfin, un des objectifs du GREC est aussi de se rapprocher de l’espace éthique interrégional (Rhône-Alpes-Auvergne) afin d’augmenter la base documentaire ainsi que les possibilités de réflexions et de formation.

 PHARMACIE - CIRCUIT DU MÉDICAMENT
La prise en charge par la Pharmacie de l’ensemble des préparations des cytostatiques du CHU est une priorité. Dès 2010 elle doit intégrer les poches destinées aux services de pédiatrie installés au CHU Estaing.
L’organisation de la préparation centralisée de ces médicaments fera l’objet d’une étude dans le cadre de la coopération entre le CHU et le Centre jean Perrin pour valider la possibilité et le cas échéant les modalités d’une mutualisation de cette activité.
 
Le pôle Pharmacie doit répondre aux exigences du contrat de bon usage et de la certification avec, comme objectif principal, la sécurisation du circuit du médicament de la prescription à l’administration.
Cette sécurisation permet de lutter contre
l’iatrogénie médicamenteuse et de diminuer l’apparition d’erreurs médicamenteuses parfois graves.
Elle doit également permettre l’optimisation de la thérapeutique médicamenteuse au travers du respect de l’application des référentiels de prescription des médicaments et des dispositifs médicaux (HAS, INCA, OMEDIT).
Le pharmacien doit pouvoir exercer pleinement ses fonctions dans le circuit du médicament par l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation et la dispensation des doses à administrer accompagnée de toutes les informations nécessaires au bon usage du médicament.
L’informatisation du circuit du médicament dont les objectifs ont été fixés dans le SIH doit nécessairement pouvoir se développer.
La dispensation robotisée permettant la mise en place de la dispensation nominative à l’échelle du CHU de Clermont- Ferrand contribuerait à atteindre un pourcentage d’erreur médicamenteuse inférieur à 1%.
Les moyens nécessaires pour atteindre ces objectifs sont :
_ La prescription par le médecin dans Horizon Expert Order (HEO), logiciel de prescription et d’aide à la décision médicale dont l’élaboration associe médecins et pharmaciens dans un groupe de travail de la COMEDIMS.
Le travail déjà commencé
en association avec les CHU de BREST et MULHOUSE doit se poursuivre.
_ L’analyse de l’ordonnance par le pharmacien dans PHARMA, logiciel métier de la pharmacie.
_ La dispensation nominative robotisée impliquant l’acquisition d’automates.
Elle permet la généralisation de la
traçabilité des médicaments par codes barres ou système Rfid qui est un des objectifs du contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux 2010-2014 du CHU.
_ Le retour sur l’investissement des équipements est parfaitement évalué, fondé entre autres, sur un gain en temps infirmier, une gestion optimisée des stocks, une relation étroite entre médecins et pharmaciens.
_ Le contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux 2010-2014 fixe le taux de remboursement des médicaments et des dispositifs médicaux sur les critères du nombre de lits en prescription informatisée, de la traçabilité de tous les produits pharmaceutiques facturables en sus, du nombre de lits en dispensation nominative des médicaments.
L’enjeu économique portant sur 8,7 millions d’euros pour une traçabilité à 100%.
_ La sécurisation du circuit du médicament implique la présence des pharmaciens dans les services de soins en tant que pharmacien de pôle pour développer la pharmacie clinique.
Celle-ci est implicite suite à l’intégration de la
Pharmacie dans un statut hospitalo-universitaire.
Elle permet une collaboration étroite entre les médecins et le personnel infirmier au lit du malade.
Le pharmacien peut alors participer au programme d’éducation thérapeutique validé par l’HAS.
Les actions permettant une amélioration du circuit du médicament et des dispositifs médicaux peuvent être conduites dans un cadre régional.
L’activité de pharmacotechnie et son contrôle sont des activités qui devraient pouvoir se développer dans le cadre de la pharmacie du CHU afin de pouvoir répondre aux demandes des pharmacies d’établissements de la région.
Les activités pharmaceutiques doivent s’intégrer dans le projet de relocalisation de la pharmacie dans le projet de l’extension du site de Gabriel-Montpied, le cahier des charges ayant déjà été constitué (Programme des besoins, Assistance à Maîtrise d’Ouvrage - John Hargreaves).
Les projets relatifs à la prescription nominative, l’informatisation du circuit du médicament, la robotisation, l’activité régionale de la PUI du CHU, le programme des besoins (AMO John Hargreaves) sont développés dans le projet du Pôle Pharmacie.
_ La réinternalisation de la stérilisation du CHU Estaing sur un site unique au CHU Gabriel-Montpied sera réalisé en 2011.